El presente Formulario constituye una Declaración Jurada de la verdad.

De comprobarse la falsedad de algún dato declarado, el Declarante será sujeto de proceso conforme lo establece el ARTÍCULO N° 199 DEL CÓDIGO PENAL.

Mediante la presente Declaración Jurada, se autoriza a la Autoridad de Fiscalización de Empresas a verificar la información proporcionada.

El contenido de la presente declaración es de exclusiva responsabilidad del declarante.